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류마티스 진단을 받고 의사 선생님께서 산정특례에 등록신청 해주신다고 들었습니다. 저는 처음 들어본 제도인데, 국민건강보험에서 진료비의 본인부담이 높은 암 등의 중증질환자와 희귀질환자 그리고 중증난치질환자에 대해 본인부담률을 경감해 주는 제도랍니다. 오늘은 본인일부부담금 산정특례 제도에 대해서 포스팅해 보겠습니다.
산정특례제도 지원 대상자
산정특례제도의 지원대상에는 질환별로 중증질환자, 희귀질환자, 중증난치질환, 중증치매, 본인부담면제 결핵, 잠복결핵감염 으로 구분되어 있습니다.
▶ 중증질환자 산정특례 대상
- 외래 또는 입원진료 시 요양급여비용총액의 5% 본인일부부담.
▶ 희귀질환자 산정특례 대상
- 외래 또는 입원진료 시 요양급여비용총액의 10%를 본인일부부담한 환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우 대상이 됩니다. 단, 상세불명희귀질환은 등록일로부터 1년간 해당 임상 소견으로 진료를 받은 경우로 합니다.
▶ 중증난치질환 산정특례 대상
- 외래 또는 입원진료 시 요양급여비용총액의 10%을 본인일부부담한 환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우입니다. (단, 인체면역결핍바이러스질환(B20~B24)은 등록에서 제외됨.)
▶ 중증치매 산정특례 대상
- 외래 또는 입원진료 시 요양급여비용총액의 10%을 본인일부부담합니다. 각 해당상병이 특정기호 V800(등록일로부터 5년), V810(등록일로부터 연 60일)으로 구분되어 등록 후에 적용됩니다.
▶ 본인부담면제 결핵 산정특례 대상
- 결핵예방법 시행규칙 제3조에 따라 신고한 결핵환자 중 결핵 치료가 진행 중인 자가 항결핵제 내성(U84.3) 및 결핵(A15~A19) 상병으로 확진받아서 공단에 산정특례로 등록한 자입니다.
- 적용기간 - 산정특례 적용시작일로부터 결핵예방법 시행규칙 제3조 및 별지서식의 치료결과보고에 따른 산정특례 종료일까지입니다.
▶ 잠복결핵감염 산정특례 대상
- 결핵예방법 제2조 제5호의 잠복결핵감염자이면서 고시 제5조의2에 따라 산정특례대상으로 등록한 사람입니다.
- 적용기간 - 산정특례 적용시작일로부터 1년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우 (단, 등록기간 종료 후 진료담당의사의 의학적 판단에 따라 등록기간을 6개월 연장할 수 있음)
산정특례 등록신청 방법
- 신청구비서류 - 의사가 발행한 『건강보험 산정특례 등록 신청서』 1부.
- 의사가 암, 중증난치질환, 희귀질환, 중증치매, 중증화상, 결핵, 잠복결핵감염자로 확진한 경우 병원 내에 비치된 『건강보험 산정특례 등록 신청서』를 작성하여 건강보험공단 지사 또는 요양기관에 등록신청함.
- 중증치매 사전승인신청(V810만 해당) - V810 중증치매 산정특례 등록 시 5년간 적용되고 연간 60일에 한해서 사용일수를 관리합니다. 산정특례 적용일자에 해당하는 기간별로 사전승인신청이 필요합니다. 기본 60일 사용 이후 요양병원을 제외한 병원급 이상의 의료기관에서 신경과 또는 정신과 전문의가 의료적으로 필요하다고 인정한 경우에 60일 추가로 인정합니다.
산정특례 적용기간
암·희귀질환·중증난치질환으로 확진된 날부터 토요일과 공휴일을 포함하여 30일 이내 공단에 등록 신청한 경우 확진일로부터 5년, 중증화상환자의 경우 확진일로부터 1년, 결핵(A15~A19)은 2년(단, 다제내성 등 결핵은 5년), 본인부담먼제 결핵의 적용기간은 산정특례 적용시작일부터 치료결과 보고에 따른 산정특례 종료일까지, 중증치매는 확진일로부터 5년, 잠복결핵감염은 확진일로부터 1년입니다. 단, V810은 연 60일 적용이 가능합니다.
산정특례 적용범위
- 외래 또는 입원진료(고가의료장비[CT, MRI,PET] 사용 및 약국 포함) 시 요양급여비용의 100분의 5(암, 중증화상), 100분의 10(희귀질환, 중증난치질환)을 본인일부부담
- 요양급여비용의 일부를 부담하는 항목만 해당(100분의 100 전액본인부담금, 100분의 100 미만 선별급여. 비급여 제외)
이상 본인일부부담금 산정특례제도의 지원대상과 등록신청 방법, 적용기간과 범위에 대해서 알아보았습니다. 진료비의 본인부담이 큰 암이나 중증질환자에 해당하시는 분들은 병원에 문의하시고 산정특례 제도의 혜택을 받으시기 바랍니다.
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